CUESTIONARIO 3 e

1.- Ventajas y peculiaridades del abordaje laparoscópico en el anciano.

- Actualmente el 40% de la actividad quirúrgica se centra en el tratamiento de pacientes mayores de 65 años, cuyo riesgo para la cirugía es mayor que el de la población más joven.

- Este incremento del riesgo se debe tanto a la mayor cormobilidad asociada a la existencia de una reserva cardio-pulmonar disminuida.

- En general, la cirugía mínimamente invasiva (CMI) ofrece mejores resultados en los ancianos que la cirugía abierta, aunque presenta también una tasa de complicaciones y de conversión mayores que en la población más joven.

- Con esta cirugía laparoscópica, se consigue disminuir el riesgo postoperatorio en los ancianos, así como una menor tasa de complicaciones cardiorespiratorias, una disminución en el período de la estancia postoperatoria y una “rápida” vuelta a la actividad física.

- Debido a un mayor deterioro de la calidad de vida en los ancianos (más cantidad de enfermedades asociadas), y a pesar de las ventajas que ofrece esta cirugía, hay que tener en cuenta una serie de consideraciones previas antes de efectuar este procedimiento en el anciano.

- En cuanto a las medidas de prevención de complicaciones en el preoperatorio, es necesaria una correcta valoración preanestésica del riesgo cardiovascular y la adecuada monitorización durante la intervención, para la detección y tratamiento de las posibles complicaciones hemodinámicas asociadas al procedimiento (ya que un elevado % de la población es portador de enfermedades o problemas coronarios). En este sentido, la cirugía se aplazará cuando la presión diastólica se encuentre por debajo de 110-120 mmHg. Los tratamientos antihipertensivos y cardiológicos deben mantenerse, pero los pacientes tratados con ARA II e IECAS, deberán de dejar de tomarlos unas 2 horas previas a la cirugía, debido a las complicaciones en el retorno venoso que pueden suceder durante la laparoscopia. También es necesario valorar el estado de coagulación, para evitar complicaciones posteriores.

- En cuanto a las medidas intraoperatorias de prevención de complicaciones, es aconsejable aplicar una presión de insuflación menor a 8mmHg, para evitar cualquier problema cardiovascular (compromiso del retorno venoso y de la presión cardíaca). También es aconsejable la utilización de ventilación “volumen-controlada” (aumento del 15-20% en el volumen corriente y mantenimiento de la frecuencia cardiorespiratoria), para evitar limitaciones de la distensibilidad toracopulmonar. Además, se aconseja la utilización durante la intervención de sistemas de ventilación con circuito cerrado o semicerrado, con flujos bajos y filtros humificadores. En esta fase del intraoperatorio también debe efectuarse la monitorización electrocardiográfica, la pulsioximetría y el control de la Presión Arterial, así como la medición de las presiones de la vía respiratoria e intraabdominal.

- La tasa de conversión es otro problema asociado a la cirugía laparoscópica del anciano, debida principalmente a la aparición de procesos inflamatorios, así como también a un tiempo excesivo de cirugía.

- En el postoperatorio son las complicaciones médicas las que predominan sobre las quirúrgicas. En general, los ancianos tienen una estancia más alargada, debido a que la tasa de conversión es mayor y al aumento de complicaciones con respecto a la población general que se somete a la cirugía laparoscópica.

- Una de las preocupaciones que aparece en el postoperatorio es la función respiratoria. Se ha demostrado que la CMI ofrece excelentes resultados en pacientes geriátricos y puede recomendarse como tratamiento de elección, ya que con ella la FVC, el FEV1 y el flujo espiratorio forzado al 50% se deprimen menos en los ancianos a las 24 horas de la cirugía y se recuperan más rápidamente a los 7 días tras la operación.

- Otra de las complicaciones importantes asociadas es el edema agudo de pulmón. Todo ello pone en evidencia la necesidad de administrar una correcta fluidoterapia postoperatoria. Por otro lado, debe prestarse también atención al balance de sal y agua, y a la dosis de los fármacos utilizados, para evitar la hipovolemia y un fallo renal agudo.